Pas à pas : les PAERPA

Pas à pas, vers une évolution de la conception de l’offre...

L’évolution de notre système de santé tend à s’ajuster sur les besoins de l’usager en passant d’une logique d’offre à une logique de parcours : un parcours centré sur la réponse à apporter aux besoins spécifiques de la personne.

Cette dynamique est très souvent évoquée comme solution aux enjeux actuels de notre système de protection sociale (par enjeu j’entends bien évidemment pérennité). Elle tend notamment à répondre au défi du vieillissement de la population et à ses conséquences en termes de prise en charge.

En soutien de cette argumentation, deux rapports du Haut Conseil de l’Avenir de l’assurance maladie de 2010 et 2011 ont mis en évidence que les insuffisances de coordination entre les secteurs sanitaire, social et médico-social sont les principales causes de rupture dans le parcours de santé des personnes âgées. Un décloisonnement de ces secteurs permettrait une utilisation optimale des ressources et la réduction du nombre d'hospitalisations évitables. Ainsi, pas à pas, nous allons vers les PAERPA !

PAERPA : personnes âgées en risque de perte d’autonomie… bienvenu « au petit nouveau » dans la longue liste des sigles du secteur sanitaire et social !

On notera ici que par personne âgée en risque de perte d’autonomie on entend « l’ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l’état de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons d’ordre médical et /ou social » (cahier des charges projets pilotes PAERPA 2013).

La notion de PAERPA a timidement fait son entrée dans l’article 70 de la LFSS de 2012 :

« I. ― Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2012 et pour une période n'excédant pas cinq ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie en prévenant leur hospitalisation en établissement de santé avec hébergement, en gérant leur sortie d'hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux.

Les expérimentations sont mises en œuvre par convention entre les agences régionales de santé, les organismes locaux d'assurance maladie ainsi que les professionnels de santé, les établissements hospitaliers, les établissements sociaux et médico-sociaux et les collectivités territoriales volontaires. (…)

II. - Pour la mise en œuvre des expérimentations mentionnées au I et portant sur de nouveaux modes de coordination des soins pour prévenir l'hospitalisation en établissement de santé avec hébergement et gérer la sortie d'hôpital des personnes âgées en risque de perte d'autonomie, il peut être dérogé aux règles de facturation et de tarification (…). Les dépenses à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l'article LO 111-3 du même code. (…) ».

Les expérimentations qui en découlent sont restreintes en termes d’action et de financement mais les résultats sont positifs. Un soutien plus important et un travail plus global sont prévus à l’article 48 de la LFSS de 2013 :

« I. ― Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2013 et pour une durée n'excédant pas cinq ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie.(…)

Les expérimentations sont mises en œuvre par le biais de conventions signées entre les agences régionales de santé, les organismes locaux d'assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux, les collectivités territoriales volontaires ainsi que, le cas échéant, des organismes complémentaires d'assurance maladie.

II. ― Pour la mise en œuvre des projets pilotes définis au I, dans le cadre des conventions conclues à cette fin, il peut être dérogé aux règles de facturation et de tarification (…).

III. ― Sans préjudice de financements complémentaires prévus, le cas échéant, dans les conventions mentionnées au I du présent article, les dépenses nouvelles liées aux projets pilotes, notamment celles relatives à l'application des II et IV, sont imputées sur le fonds mentionné à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique. Elles s'imputent sur la dotation mentionnée au 1° de l'article L. 1435-9 du même code et font l'objet d'une identification spécifique au sein de l'arrêté prévu au même article L. 1435-9. Par dérogation audit article L. 1435-9, les crédits affectés aux projets pilotes par cet arrêté ne peuvent être affectés au financement d'autres activités.

IV. ― Dans le cadre des projets pilotes, le suivi sanitaire, médico-social et social des personnes âgées en risque de perte d'autonomie peut comporter, sous réserve du consentement exprès et éclairé de chaque personne, la transmission, par les personnels soignants et les professionnels chargés de leur accompagnement social, d'informations strictement nécessaires à leur prise en charge et relatives à leur état de santé, à leur situation sociale ou à leur autonomie. (…) ».

Plus complet, l’article 48 de la LFSS 2013 octroie aux ARS une plus grande marge de manœuvre en élargissant les règles tarifaires dérogatoires, en favorisant le partage d’information entre les professionnels et en recourant au Fonds d’intervention régional, en plus des autres financements existants,octroyantainsi aux ARS une plus grande liberté tarifaire.

De manière plus concrète que peut-on dire sur les expérimentations PAERPA ?

Si la lecture de ces deux articles nous éclaire un peu sur la nature de ces expérimentations, il faut se référer à la lecture du cahier des charges des projets pilotes PAERPA de l’article 48 de la LFSS 2013 pour préciser les choses.

Les objectifs fixés par les projets PAERPA sont les suivants :

- Améliorer la qualité de vie et leurs aidants

- Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé de personnes âgées en risque de perte d’autonomie

- Créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs

Pour cela des niveaux de coordination sont créés. Le cahier des charges en distingue trois :

- La coordination clinique de proximité : « la coordination rassemblera, sous l’égide du médecin traitant qui aura la charge de l’organiser, un infirmier (libéral ou coordinateur de services de soins infirmiers à domicile-salarié des SSIAD, centres de santé et SPASAD), un pharmacien d’officine et, le cas échéant, un ou plusieurs autres professionnels de santé (masseur-kinésithérapeute par exemple). Les professionnels de santé regroupés dans la coordination clinique de proximité sont ceux qui prennent en charge la personne, dans le respect du libre choix de son praticien par le patient. »

- La coordination territoriale d’appui : elle tend à permettre le rapprochement et la mise en cohérence des approches sanitaires, médico-sociales et sociales. « Celle-ci n’entraîne pas la création d’une nouvelle structure mais repose sur les systèmes de coordination et d’intégration existant déjà sur le territoire (centres locaux d’information et de coordination-CLIC, réseaux, filières, MAIA). Agissant selon un principe de subsidiarité (elle n’intervient que sur sollicitation des professionnels, des personnes ou de leurs aidants), elle soutient les professionnels de proximité tout en veillant à ne pas s’y substituer ni à les démobiliser. »

- La mobilisation des établissements de santé et médico-sociaux pour la gestion des transitions ville-hôpital-EHPAD : ces acteurs sont par nature concernés dans le parcours de soins des personnes âgées et ils devront participer activement aux dispositifs de coordination notamment dans la préparation du retour des patients et de la transmission des informations relatives à la prise en charge.

Au niveau de la gouvernance on peut facilement faire le lien avec ce qui existe au sein des Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer avec les tables stratégiques et les tables tactiques. L’heure est bel et bien à la concertation !

Marisol TOURAINE résumait ainsi les expérimentations PAERPA :

« un parcours de soin adapté aux besoins des personnes âgées. Ces parcours se construisent sur les territoires et autour des acteurs locaux qui sont les premiers concernés. Les agences régionales de santé (ARS) coordonneront ainsi l'action du médecin généraliste, de l'EHPAD, du service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des urgences hospitalières ou des services d'hospitalisation sur un territoire donné. ». Loin de savoir précisément de quelle manière ces parcours se concrétiseront, l’engagement des pouvoirs publics s’oriente sur le parcours et la coordination des acteurs. En témoigne tout récemment le rapport du comité des sages piloté par Alain Cordier sur la stratégie nationale de santé qui prône « un nouveau mode d'administration des soins, qui ne seraient plus centrés sur les structures mais sur l'usager et les services à lui rendre » (Hospimédia) et recommande l’élargissement des PAERPA.

Pas à pas… les PAERPA… ça ne fait que commencer ! Le top départ pour les ARS est prévu en septembre prochain !

Anne-Sophie Couton

Elève Inspecteur de l'Action Sanitaire et Sociale