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1 mai 2013 3 01 /05 /mai /2013 17:34

Nous vous proposons aujourd'hui un billet sur les réalités de la planification avec ci-dessous l'étude et l'analyse menée par deux membres de l'association sur ce thème. Vous trouverez en annexe le questionnaire élaboré par leurs soins qui leur a servi de base de travail.

 

 

Les réalités de la planification sanitaire, médico-sociale et ambulatoire

 

 

Alors que la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009 consacre la démocratie sanitaire comme pierre angulaire du système de santé français, il apparaît intéressant voire nécessaire de s'interroger sur la façon dont les acteurs investissent ce champ qui leur a été offert. Ainsi, nous avons souhaité comprendre comment les protagonistes vivent et font vivre la planification au quotidien. Notre étude ne se veut pas exhaustive, mais brosse un tableau de la manière dont les politiques de santé sont perçues tant par les professionnels que par les usagers. Nous avons échangé à ce sujet avec une vingtaine d'acteurs des secteurs sanitaire, médico-social et ambulatoire. Les questions que nous leur avons posées visaient à comprendre les réalités pratiques de la planification, telle qu'elle est appliquée au-delà des textes.

 

Lors d'une première étape, nous avons élaboré un questionnaire comprenant une dizaine de questions traitant tour à tour, du degré de connaissance de la planification, des évolutions ressenties avec l'entrée en vigueur de la loi dite HPST, de la place pour la démocratie sanitaire et sociale, et enfin des améliorations à apporter au système. Puis, nous l'avons soumis à des représentants du monde "hospitalier" (Praticiens hospitaliers et cliniciens, Attachés d'administration hospitalière, Directeurs d'établissements public et privé), du secteur médico-social (Directeurs d'EHPAD public et privé associatif), des professionnels libéraux médicaux et paramédicaux (médecins, infirmière, kinésithérapeute), des usagers (représentant au conseil de surveillance) , représentants de l'Agence Régionale de Santé, des élus (local et national) ainsi que des étudiants (médecins et dentiste). Les réponses apportées permettent de dresser un panorama de l'application concrète de la planification dans les territoires de santé.

 

Les constats tirés de l’analyse de ces réponses sont de deux ordres : Ils concernent d’une part la démocratie sanitaire et sociale, et d’autre part, la légitimité de la planification et les améliorations pouvant être apportées au dispositif.

 

I-   La concertation : quelles réalités pour la démocratie  sanitaire et sociale ?

 

A-   Une connaissance globalement insuffisante du dispositif

 

Nos premières questions portaient sur le degré de connaissance de la planification. Les réponses ont bien sûr été variables en fonction du rôle de la personne interrogée et de son implication dans la politique sanitaire et sociale. Ainsi par exemple, les Directeurs d’EHPAD qui ne sont pas confrontés à la planification avec autant d’acuité que les professionnels du secteur sanitaire, en ont-il une connaissance assez approximative.

Les disparités sont tout particulièrement sensibles entre personnel administratif et personnel soignant. Pour ces derniers en effet, la planification est de façon générale peu, voire pas du tout connue : l’étudiant dentiste de troisième année n’en avait jamais entendu parler.

Lorsque le terme « planification » est familier, il ne l’est souvent qu’au travers de ses outils (SROS, PRS), ou d’un point précis (par exemple la permanence des soins pour les médecins libéraux). Selon l’une des personnes interrogées, « on est confronté à la planification de façon passive ».

A noter que le représentant des usagers que nous avons rencontré avait une grande connaissance de ces problématiques, ce qui prouve qu’il est opportun d’ouvrir à un champ plus large d’acteurs la détermination de la politique sanitaire et médico-sociale.

 

On relève en effet de façon unanime un certain intérêt pour cette problématique. La volonté affichée des acteurs d’ « avoir des chiffres », de « comprendre », se heurte à l’absence d’un référent auquel s’adresser. Il semble y avoir une confusion des acteurs administratifs du point de vue des soignants. Un médecin nous avouait recevoir des papiers « à en-tête administrative » sans identifier précisément de quelle institution ils procédaient. Plusieurs personnes ont regretté le manque d’information, l’absence de cours ou de formation. Les syndicats, qui sont les interlocuteurs privilégiés des ARS ne réussissent pas forcément à toucher un public assez large pour assurer une transmission effective des informations. Lorsque nous avons évoqué les unions régionales de professionnels de santé, instances de concertation travaillant en étroite collaboration avec les ARS, nous avons été surprises de constater qu’elles sont méconnues des personnels soignants, alors même qu’ils en élisent les représentants.

 

B-   Démocratie sanitaire : la dichotomie des points de vue

 

Cette concertation large et affichée qui constitue une large part du travail des ARS, est supposée mettre en œuvre la démocratie sanitaire. Citons par exemple le chiffre de 1500 entretiens réalisés par une ARS lors de la préparation du dernier projet régional de santé. De plus, la loi HPST a créé de nouveaux espaces de dialogue, comme les Conférences Régionales de santé et de l’autonomie, les IPC, ou encore le contrat local de santé, qui est l’occasion de réunir tous les acteurs sanitaires et sociaux et de réfléchir autour de questions transversales. La place plus importante reconnue aux usagers leur a également donné plus de légitimité sur des problématiques dont ils étaient auparavant exclus.

 

Cependant, malgré la volonté de donner un réel appui à la démocratie sanitaire et sociale, les réponses fournies par les professionnels ne peuvent que témoigner d’un échec de cet objectif. Ils ne se sentent ni écoutés, ni représentés ce dont témoigne un médecin, nous confiant que « la permanence des soins, on la subit ». Les élus quant à eux ne se sentent pas pris en compte de façon égale en fonction de leur statut (« petits élus/grands élus »). Les acteurs du médico-social, même s’ils ne se sentent pas encore réellement concernés par la planification, sont inquiets par le manque de visibilité quant à leur avenir, et craignent une fusion avec le sanitaire, qui pourrait conduire à la négation de leur spécificité (à savoir qu’ils constituent un lieu de vie avant tout). Les usagers, eux, s’ils se sont vu reconnaître une plus grande place dans le système de santé, notamment à travers leur présence au Conseil de surveillance de l’hôpital ou à la Commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge, interviennent encore assez peu au sein de ces instances, selon un élu.

En revanche, les usagers font valoir une meilleure prise en compte de leur point de vue, à travers notamment les questionnaires de fin de séjour, les enquêtes téléphoniques, ou l’attention portée à leurs réclamations.

 

Les professionnels de l’hôpital ont également exprimé des regrets concernant l’amoindrissement des attributions dévolues aux instances, ce qui est selon eux, de nature à éloigner davantage administratifs et soignants. Selon un médecin hospitalier, « les projets souhaités par les soignants dépendent du bon vouloir du directeur, lui-même très cadré par l’ARS ». La loi de 2009 a eu, sur ce point, un impact négatif, car alors qu’auparavant, « on parlait le même langage », il n’y a désormais plus d’ « interpénétration des univers » [soignant et administratif].

 

Parallèlement, sur le point de savoir si l’organisation du système sanitaire et médico-social sur un territoire de santé est pertinente, les réponses obtenues font plutôt état de territoires de santé éloignés des réalités. Le directeur d’EHPAD public que nous avons interrogé soulignait le fait que, bien que son établissement compte une liste d’attente de 200 personnes, il était considéré comme étant positionné dans un « territoire bien doté » en termes d’offre d’hébergement.

L’usager exprime une crainte du secteur associatif et des familles quant à la réorganisation des établissements notamment médico-sociaux, dont le rapprochement voire la fusion pourrait conduire à des difficultés d’accès aux soins.   

 

Ainsi, on constate une certaine défiance à l’égard de la planification, qui s’explique par un « dysfonctionnement de la démocratie sanitaire », dont l’un des interrogés dit qu’elle « n’est pour le moment pas effective, seulement déclarative ».

 

C-   Les professionnels de santé se sentant contraints par l’ARS

 

Finalement, l’échec de la démocratie sanitaire et sociale entraine un sentiment de marche forcée du dispositif de planification de la part des professionnels.

Concernant la contractualisation, nous avons entendu et relevé la notion de « fausse contractualisation ». Ce sentiment s’explique par un manque d’implication ressenti des professionnels sanitaires et médico-sociaux dans la définition des politiques les concernant. Certaines expressions employées sont particulièrement révélatrices de cette incompréhension, parmi lesquelles nous avons retenu que « parler de contrat est un abus de langage », « l’établissement propose et l’ARS dispose », ou encore que « ils [les politiques et administratifs au sens large] définissent un moule, il faut rentrer dedans ».

 

Le fossé qui semble s’être creusé entre l’ « administration » (au sens large) et les acteurs « de terrain » s’il en est, se dessine également entre le niveau local et le niveau national. On sent à cet égard une défiance des acteurs locaux envers des politiques nationales qu’ils considèrent inapplicables au niveau local. Les objectifs quantifiés de l’offre de soins sont ainsi présentés par un Directeur d’établissement comme 30% supérieurs à ce que l’on pourrait raisonnablement attendre. Plusieurs Directeurs d’établissement regrettent également l’absence de prise en compte de l’existant, une « mise en place de réformes sans respect du travail fourni » auparavant, ce qui est dévalorisant et mal perçu. Les médecins libéraux, quant à eux, s’étonnent de ne pas être consultés sur la mise en place des dispositifs permettant la permanence des soins.

 

Toutefois, ces constats qui tendent à conclure à l’absence de base réelle pour la démocratie sanitaire, doivent être nuancés.

En effet, les acteurs du secteur médico-social semblent pour le moment trouver un certain équilibre dans la mise en place de leur planification. Bien qu’ils soient dans l’ignorance de l’évolution de leur statut, particulièrement par rapport au secteur sanitaire, ils semblent actuellement conserver une marge de manœuvre.

Un Directeur d’EHPAD soulignait ses bons rapports avec l’ARS, et la marge de manœuvre dont il disposait, qui était selon lui liée entre autres au bon fonctionnement de son établissement.

 

Ainsi, même s’il est incontestable que la démocratie sanitaire n’est aujourd’hui pas réalisée, du fait d’une incompréhension majeure entre auteurs de la planification d’un côté, et acteurs de la planification de l’autre, il faut remarquer que pour autant, le principe même de la planification est aujourd’hui bien ancré dans les esprits, et reconnu comme nécessaire de façon unanime. Ce n’est donc pas tant le fond que la forme de la planification, qui aujourd’hui, pose problème.

 

II-   La planification : un outil nécessaire mais perfectible

 

A-    La nécessité d’une planification : un constat unanime pour le volet sanitaire et médico-social 

 

Il existe un consensus entre les personnes interrogées sur l’utilité de la planification  voire sa nécessité. Elle constitue un outil dont personne ne remet en cause le bien-fondé. Ainsi comme le souligne un directeur d’hôpital, la santé n’est pas un secteur classique. Il ne peut être livré aux seules lois de l’offre et de la demande ou bien à la « main invisible » du marché.  Néanmoins, le constat tiré poursuit des objectifs contradictoires, permettre des économies de moyens et une bonne couverture territoriale des soins. Certains rappellent à cet égard l’importance de ne pas enfermer la planification dans la poursuite d’un but exclusivement comptable et financier. Malgré la large concertation opérée par les ARS les différents acteurs regrettent que la procédure décisionnelle ne fasse pas davantage l’objet d’une coopération afin d’être en plus conforme aux attentes sur les territoires.

 

B-   La nécessité d’une planification : une opinion divisée pour le volet ambulatoire

 

            Si le volet sanitaire de la planification fait l’unanimité, l’opposabilité du volet ambulatoire génère des opinions plus hétérogènes. Sans surprise les professionnels du secteur sanitaire sont davantage partisans d’un régime d’autorisation à l’installation. Comme le résume bien un directeur, la tendance actuelle laisse penser qu’elle interviendra tôt ou tard car il n’est pas normal que les médecins libéraux soient les seuls non concernés par la  planification de l’offre, d’autant qu’ils sont payés par la collectivité. Partant, ce ne sont pas des « libéraux » à proprement parler. Selon l’infirmière libérale interrogée, les praticiens n’admettent pas cet état de fait pourtant indéniable.  Certains proposent afin résoudre cette problématique, de laisser le choix aux médecins d’entrer dans le secteur purement libéral avec une totale liberté d’installation et un déconventionnement  ou, de rester conventionnés et  d’accepter les contraintes liées au service public.

Les autres acteurs ont un discours plus nuancé sans toutefois présenter une opposition totale. Leurs propos oscillent entre le principe de réalité qui implique de repenser le système d’installation des praticiens libéraux et les limites présentées par une installation contrainte. En effet, les principaux intéressés allèguent l’importance de résoudre le problème des déserts médicaux par une politique publique de désenclavement plus globale. Quant aux internes en médecine, ils soulignent l’importance de ne pas dissuader les jeunes professionnels avec un système trop rigide d’autorisation (avec l’impression qu’elle sera presque nominative) rappelant qu’ils ont aussi une vie personnelle qu’ils ne souhaitent pas sacrifier. Néanmoins,  cette inquiétude est bien comprise des personnes interrogées notamment à l’agence régionale de santé ou chez les élus. Malgré les réticences relatives à l’opposabilité de la planification ambulatoire, les différents acteurs ont tous été force de proposition, montrant par là même leur implication et leur volonté d’entrer dans un dialogue constructif y compris chez les médecins. Ainsi, les maisons pluridisciplinaires sont évoquées comme un dispositif d’avenir. Néanmoins, le dispositif législatif proposé actuellement (*) apparaît pour nombre des interrogés comme illusoire étant donné le caractère aléatoire de son financement. Dès lors, la solution  qui se dessine correspond à une coopération moins formelle. Quant au salariat, il représente une possibilité de plus en plus sollicitée par les médecins rejoints par les élus. Cette évolution est considérée comme significative pour l’ARS. Mais elle doit être nuancée, d’une part par le manque de succès des propositions de postes de médecins salariés dans les zones désertées, et d’autre part par le coût d’une telle politique qui explique selon certains l’absence de position officielle sur la question de la part de l’Etat amenant même à penser que la solution que ce dernier laisse se profiler est celle d’une prise en charge de plus en plus privatisée par le biais des mutuelles et assurances. En outre, l’élu local évoque le contrat local de santé comme un instrument de travail intéressant  qui permet la reconnaissance officielle de l’implication dans une démarche collective des acteurs locaux. Basé sur le volontariat, il les fédère autour d’objectifs cohérents, claires et précis malgré son impact avant tout politique. Ces réponses variées illustrent la complexité des enjeux cristallisés par la planification, aucun système n’apparaissant comme complètement satisfaisant.

 

 

C-   De nombreuses propositions d’amélioration du dispositif actuel


Les acteurs interrogés ont été invités à formuler des propositions d’amélioration du système. Les réponses ont été nombreuses marquant ainsi une nouvelle fois leur intérêt pour la question et la richesse de la concertation qu’ils réclament. Les premières réponses vont dans le sens d’une demande d’amélioration de la reconnaissance de chaque acteur. Elle passe par une concertation véritable et plus représentative pour certains malgré les limites présentées par une trop large consultation. Plus encore, les remarques convergent vers la contrainte importante et la dureté des réformes mises en œuvre ainsi que le manque de pédagogie des pouvoirs publics à l’égard des principaux intéressés. Enfin, la reconnaissance de chacun passe par la définition claire des tâches qui  lui incombent.  Ainsi, la place des usagers doit être encore affirmée celle-ci allant de pair avec leur responsabilité. Quant aux professionnels, le glissement des tâches entre eux doit être encadré afin d’être sécurisé et de garantir la qualité de la prise en charge des usagers. Le secteur médico-social ne doit pas être réduit à du long séjour. Il doit conserver sa caractéristique de lieu de vie. Enfin si chaque acteur doit voir sa place reconnue, les élus rappellent l’importance de la co-construction de la politique médico-sociale avec le conseil général. Les propositions vont également dans le sens de l’amélioration de la prise en compte des besoins de l’usager par la coordination et de coopération. Toutefois comme le souligne un directeur elles doivent être guidées avant tout par l'intérêt de l'usager. Or, celui-ci  a d’abord besoin de services complets et de proximité. A titre d’exemple, le rapprochement des EHPAD avec les unités de longs séjours ne répond pas en premier lieu aux besoins des personnes âgées qui ont d’abord besoin de partenariat entre spécialistes de leurs pathologies et établissements d’hébergement. Pour les élus la région a un rôle important à jouer à ce niveau. Enfin, les propositions formulées portent sur la nécessité d’une clarification de la politique de santé (simplification du Projet régional de santé, clarification des nombreux objectifs, ralentissement de la prise de décisions, transparence plus grande de la volonté de l’ARS et de l’assurance maladie à l’égard des professionnels qui voient leur collaboration avec ces institutions comme un contrôle de celles-ci qui ne dit pas non nom).

 

 

 

Pour conclure, la planification est un outil nécessaire que les professionnels de santé semblent prêts à utiliser et à mettre en œuvre. Le principal problème réside dans le fait que les ARS, qui mettent en place cette planification sont un organisme, qui bien qu’il tente de s’ouvrir, de dialoguer avec les acteurs sanitaires et médico-sociaux, reste lointain et opaque aux yeux de ces acteurs.


Il faudrait ainsi plus de transparence, de pédagogie pour permettre à tous les professionnels concernés par la planification d’être réellement au fait de questions qui les concernent, et dont ils aspirent à se saisir, afin d’être investis dans la recherche de solutions.


La planification serait alors beaucoup moins perçue comme avançant « à marche forcée », et pourrait être un outil plus consensuel, et partant, plus efficace. Mettre en place des actions de formations, des référents auxquels les professionnels pourraient s’adresser ne permettra sans doute pas de résoudre tous les problèmes, mais aurait au moins le mérite d’impliquer les acteurs « de terrain » plus largement, et de dépasser la ligne de fracture entre des professionnels, qui, certes, ne parlent pas toujours le même langage, mais qui ont pourtant les mêmes objectifs et se doivent de travailler ensemble pour les atteindre.

 

 

Pauline Robineau 

Elève Directeur d'hopital

 

et

 

Ségolène Lebreton

Elève Directeur d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux

 

 

 

-   ANNEXE   -


 

Questionnaire relatif aux réalités de la planification sanitaire, sociale et ambulatoire en 2011

 

 

 

Partie I: Connaissance de la planification

 

 

Question 1: Connaissez-vous la planification, et si oui, qu'en savez-vous?

 

 

Question 2: Si réponse négative à la question 1:

La planification est un système de gestion de l'offre de soins qui s'est développé à partir de 1970 (via la carte sanitaire) d'abord dans le champ hospitalier, et qui s'est ensuite étendu aux secteurs social, médico-social, et ambulatoire. La planification vise à rationaliser l'offre en l'adaptant aux besoins de la population d'un territoire de santé donné. Elle est mise en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS). Elle s'appuie notamment sur des outils tels que le Projet Régional de Santé (PRS), le Schéma Régional de l'Organisation des Soins (SROS) ou le Schéma Régional d'Organisation Médico-Sociale (SROMS) , ainsi que sur un régime d'autorisations.

 

Cette définition vous aide-t-elle à comprendre la notion de planification? Si oui, en avez-vous déjà entendu parler ou y avez-vous déjà été confronté dans le cadre de votre activité professionnelle?

 

 

Question 3: Comment avez-vous eu connaissance de la planification (syndicat, ordre professionnel, contact du ministère, ARS...) ?

 

 

 

Partie II: Les évolutions liées à la loi HPST de 2009

 

 

Question 4: Pour les acteurs du secteur hospitalier: Avez-vous ressenti un tournant, sur le plan de la planification, avec l'entrée en vigueur de la loi HPST? Si oui, quelles ont été les modifications résultant de cette loi?

 

 

 

Question 5: Pour les acteurs du champ social et médico-social, ou ambulatoire: En quoi la planification telle que résultant de la loi de 2009 a t-elle modifié votre activité professionnelle?

 

 

 

Partie III : Quelle place pour la démocratie sanitaire et sociale?

 

 

Question 6: Vous sentez-vous impliqué dans la détermination des outils de planification (avez-vous par exemple été consulté par l'ARS...?), ou avez-vous l'impression que la planification est composée de mesures unilatérales, imposées d' « en-haut »?

– D'un point de vue personnel

– Du point de vue de votre corps professionnel (cf Conférence régionale de la santé et de l'autonomie, syndicats professionnels...)

– Du point de vue de votre établissement

 

 

Question 7: On parle de contractualisation entre les ARS et les professionnels de santé. Quelle est votre marge de manoeuvre dans la négociation de ces contrats?

 

 

Question 8: En quoi consiste concrètement la planification dans votre quotidien?

 

 

 

Partie IV: Critiques et perspectives

 

 

Question 9: La planification devrait-elle à votre sens, être contraignante pour le volet ambulatoire, comme elle l'est désormais pour le volet sanitaire et médico-social?

 

 

 

Question 10: La planification est-elle selon vous un outil utile/nécessaire?

 

 

 

Question 11: Quelles sont les modifications qui selon vous pourraient être apportées à la planification telle qu'elle existe aujourd'hui?

 

 

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